作者：王红漫（北京大学教授，中国卫生经济学会老年健康专业委员会主委）

供给侧结构性改革，是从提高供给质量和效率出发，以改革的全新视角看待，通过推动结构性调整来扩大有效供给，从而提高供给结构的灵活性和适应性以应对需求的变化。医养结合养老服务体系的供给侧结构性改革具有重要意义，主要体现为该改革对于老年人健康保障和促进的“微观意义”，以及其对于经济、社会、健康、政治领域带来积极影响的“宏观意义”。因此，系统剖析和梳理当前我国医养结合养老服务体系开展现状与潜在问题，对于以供给侧结构性改革为研究视角，提出体系优化和完善对策建议对我国“健康老龄化”战略目标的实现意义重大而深远。为此，北京大学“健康中国理论与实证研究”课题组联袂中国卫生经济学会老年健康专业委员会“医养结合体系下老年养护制度构建研究”课题组，展开“供给侧结构性改革视角下医养结合养老服务体系建设”的中外文献研究和实地考察，发现：

（一）医养结合资源整合度不高，供给主体多样性需加强

医养结合资源的有效、高效、长效供给是实现优质养老服务的前提。医养结合的提出打破了传统“医”“养”功能的长期分割，然而长久以来医”“养”的独立作用使得医养结合的实际工作存在许多困难。目前医养结合资源的供给主体主要为政府，社会力量的参与还比较有限，同时医疗机构的参与多为“势单力薄”的基层医疗机构。这主要是因为，就社会力量来说，其投入医养结合养老服务产业主要目的为盈利，而养老服务行业的前期投入大，回报周期长，这使得许多社会资本持观望态度，既想分得这块蛋糕，又恐漫长等待。而基层医疗机构医疗服务水平有限，也极大地限制了医养结合养老服务的供给水平，若为提高医疗水平在上级医疗机构中增设养老机构，那么最终的效果必然是不如人意的，这是因为上级医疗机构虽然有较高的医疗技术水平，但是医疗人流量较大，医疗服务资源长期处于供不应求的状态，较难提供系统全面的养老服务，且易忽视对于老年人的心理慰藉、社会参与等方面，同时养老服务所涉及的人力、物力、财力以及潜在风险较大，因此，在上级医院增设养老机构的可行性较差。

养老问题不仅是政府的责任，也是社会的责任、家庭的责任，老年人自己的责任。“医养结合”工作的推进需要政府、社会、家庭及个人共同努力，但目前医养结合资源的社会整合度尚有待提高。一方面医养结合养老服务涉及老龄委、卫健委、民政部、人力资源和社会保障部等多个职能部门，缺乏统一的管理和监督，增加医疗和养老资源有效整合的难度，导致人、财、物资源的浪费。另一方面社会力量进入医养结合市场受行政门槛限制，导致整个医养结合养老服务产业的社会参与度低、社会资本融入有限、供给效率受限。近几年国家以及各个省出台了一系列关于推进医养结合服务的政策文件，也放宽了社会力量进入医养结合养老服务市场的门槛，为鼓励社会力量兴办养老机构，中央和各地政府在土地、税收、排污、水电气暖、有线收视、医疗、通信和培训等方面相继出台了一系列优惠政策和扶持措施，但优惠政策出现最后一公里落实难的现象，诸如养老机构申报土地划拨、水电气费民用价格的优惠、床位补贴，当前医养结合养老服务资源如何有效整合，社会参与度如何提高仍需进一步探索。

不同经济水平、教育程度、生活习惯、健康状态的老年人对于医养结合养老服务的需求各不相同，具有多样化、多变性、分层化的特点。有学者提出，由于我国医养结合养老服务体系尚处于起初阶段，医养结合养老服务市场供给与多样化的养老服务需求很难达到精准匹配。在医养结合养老服务的实际供应中，也常见‘老年人养老服务需求未充分满足’与‘养老机构低端供给和无效供给过剩，资源浪费和重复供给’。而产生矛盾深层次的原因就在于，医养结合养老服务的供给需要根据服务老年对象的需求和人群特征进行层次化和精细化的分类。

（二）养老人力资源供给度不足，医护人才梯队亟待壮大

人力资源是医养结合养老服务体系供给能力和供给质量的核心要素。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果显示，在我国2 亿多的老年人口中，失能、半失能老年人占到4000多万人，有学者提出按照3位失能老年人就需配备1名护理员的标准计算，我国需要养老护理人员数量在1 000万人左右。

但目前我国养老护理人员数量严重不足，出现“用工荒”等问题。而且，由于护理人员面临待遇不高、工作强度大等压力，人员流动性和流失比较严重、质量不高，而年龄偏大，流动性强等问题较为突出。还存在养老护理专业人才培养体系和养老机构服务人员（护工）的资格认证体系尚未成型等问题。

护理人员是医养结合养老服务中具体服务的主要供给方，而护理人才的大量缺失必将导致医养结合养老服务体系的断裂。从成因来看，主要有以下几方面：

第一，护理人员的专业认可度不高，一方面在于社会对于养老护理专业的认可度不高，专业型的养老护理人才培养体系尚未系统构建，同时行业认可度低使得养老护理人才培养来源比较有限，另一方面在于护理人才的职称、岗位薪酬等因素制约养老护理人才的流入和稳固，由于专业护理人才前期需投入大量的精力和时间学习专业知识，故在就业时对于职业发展、薪酬待遇等方面也会有较高的心理预期，同时，养老机构不具备医疗资质，因而在护理人才引进和职称评定方面存在较大困难，最终导致养老护理人才无法大量流入。

第二，护士和护工工作范畴划分不清晰，许多养老机构对于护士和护工两种职业分工划分混乱，护士的医学专业知识要求较高，主要负责的是老年人群的专业护理服务，而护工主要承担的是老年人的生活照料部分，只需具备基本医学常识，当前护士和护工职业范围的混淆，同时当前市场中大量护工都缺乏必要的专业能力培训，护工资格认证和等级评价体系也未真正构建，降低了医养结合养老服务的供给水平和供给效率。

第三，养老护理学科体系和人才培养体系尚未系统建制，相较于普通护理人才，养老护理人才在专业知识方面需增加老年康复、老年心理疏导等多方面学习，如果非专业型养老护理人才进入养老服务体系提供养老服务，势必与专业性养老护理人才在多样性、多变性、多元化的养老服务需求供给上有所差异。

老年人群较其他人群较为特殊，该类人群除医疗服务需求外，还有康养保健、健康护理、心理疏导等方面的需求，这与老年人群身体机能下降、患病增多、空巢孤独等因素密切相关。此外，养老机构作为由民政部门主管的营业机构，其不具备医疗资质，进入的医疗人员无法注册执业地，因此，吸纳医疗人才进入比较困难。而目前，无论是基层卫生服务机构或是养老机构中的医护人员都存在质与量双双偏低的问题，康复医师、公卫医师、心理医师和专业护理人员的匮乏严重制约着医养结合养老服务的供给。

（三）基层医疗机构屏障能力薄弱，分级诊疗制度仍需推进

当前我国医养结合主要模式是以社区为依托的居家养老模式，辅以其他养老产品和信息技术，以提升养老服务水平。总体来看，养老服务产业规划精密度和系统性不够,社区医养结合养老服务供给能力不足。其中，目前最为突出的问题之一就是社区的养老承载能力有限。社区养老服务供给能力取决于多方面因素，除了普遍为大家所熟知的资源占有量不够导致的攻击能力不足之外，还有其他一些因素同样需要加以重视。

首先，目前社区养老服务多以健康教育、体检、高血压及糖尿病管理等服务为主，服务内容比较粗犷，精细化和个性化较差。对于同样患有高血压疾病的老人来说，家庭居住情况、经济水平、饮食习惯、心理健康等方面的差异会让老年人有不同的健康服务需求，而社区作为居家养老的主要依托机构，需要更为深入地探求老年人的养老服务需求，针对社区内部老年人的实际需求制定个性化养老服务计划，以满足老年人多样化的养老需求。

同时，就居家养老的失能、失智老人数量不断增加的趋势，当前我国尚未在社区养老服务为其提供的生活照顾和医疗护理服务之间制定明确的划分依据和规范以及相应的服务等级标准。该类问题同样可见于养老机构在接收老年和提供服务时的参考依据缺失。而该种现状导致社区养老服务供给的低效率和无序化。而国内部分发达地区开展了家庭病床的模式，并根据当地辖区老年人的健康情况制定了相应的护理和照顾需求的区分依据，并且该种服务能够获得医保的资金支持，提高了社区医疗卫生和健康管理服务的利用率，同时减轻了老年人的经济负担。但是该种模式是否在全国范围内普遍适用，若不适用，对于经济水平尚未达到发达状态的地区来说，又能够采取哪种途径来满足当前居家养老的老年人医疗护理和生活照顾的需求呢？这一问题值得相关领域专家学者深入探究。

由于当前社区医疗卫生服能力普遍较弱，人力资源匮乏，若增加养老服务这一业务，势必增加医护人员的工作负担，同时老年人相较于其他群体生理机能和健康需求都具有其特殊性，故存在基层医疗机构人员养老服务动力不足的现象。虽然家庭医生签约制度普遍开展，但就家庭签约医生的服务内容和服务费用标准以及医保费用如何结算等方面还未见明确规定，家庭签约医生在养老服务方面的作用发挥尚有待加强。此外，部分地区医保政策对于基层医疗卫生机构的倾斜力度比较有限，因此分级诊疗制度的实际推动比较困难。

（四）智能医疗服务渗透力不强，养老服务个性化有待提升

智能医疗和大数据平台的广泛使用为医养结合养老服务体系的优化提供了有力支撑，多地也在“互联网+智能医疗”工作中取得了骄人的成绩。然而，该领域中供给侧的问题仍较为突出。首先，“互联网+智能医疗”技术的供给主体目前主要为智能医疗公司等，而技术供给终端的不共享、不兼容使得老年人口健康监测信息一定程度上沦为数字和数据，并不能充分发挥其效用，同时医养结合养老服务体系主管部门之间信息资源的割裂也是亟待解决的重要问题。这些问题也与产业规划整合相关，信息技术快速发展驱动下智能医疗公司多点开花，发展势头迅猛，但是缺乏技术对接和信息共享，使得这些终端公司各自“占地为王”。同时也与医养结合养老服务监管职能多头治理的体制机制相关。

其次，由于经济发展不平衡导致的医疗卫生资源分布不均衡，许多欠发达地区，其医疗卫生服务和养老服务水平有限，而作为老年人基本需求的医疗服务需求首先应得到满足。智慧化医疗、远程医疗等信息技术的推广能够极大程度缓解欠发达和偏远地区老年人群看病难看病贵问题，然而该类地区服务信息网络建设滞后以及相关终端的选择与入驻是当前亟待解决的重要问题。

再次，大数据蓬勃开展的背后也有其隐患。数据的安全性和保密性是当前信息化时代下最广为关注的问题。如何通过有效的手段保证数据广泛收集和高频使用的同时兼具高度安全性。除此之外，“互联网+智能医疗”养老服务体系产品行业标准、监管标准和评估指标体系的构建仍需相关领域专家学者会同行业协会、政府相关部门一同构建和动态更新。

最后，“互联网+智能医疗”支持下的养老服务已逐步铺开，但是其服务的个性化、创新性、人性化等方面还需进一步提升。其中个性化提升需求尤为迫切。由于老年人群健康状况、生活习惯、经济水平、受教育程度等方面皆存在较大差异，且老年人群随年龄段差异而呈现需求精细化差异，同时还需考虑到失能、半失能、失智老人的健康服务需求。目前较为常见的是一些老年人生命体征监测的穿戴设备和便携设备，以及一些智能居家服务系统，“互联网+智能医疗”技术进一步嵌入老年人生活仍有待推进。

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来源：光明网

作者：王红漫

编辑：黄靖康