近年来，我国安宁疗护在政策主导下进入了发展快车道。据不完全统计，仅2018年，全国安宁疗护服务就服务患者28.3万人，切实提高了疾病终末期患者的生命质量，建立了和谐的医患关系。与此同时，首批安宁疗护试点的五座城市，也在摸索中形成了各具特点的管理与服务模式。然而，正如多位专家所讲，我国安宁疗护目前仍处于初级阶段。我国安宁疗护工作的开展，仍存在着不少难点和痛点。除了政策体系和医疗条件的建设需要继续完善，患者及患者家属的思想观念也亟待转变。（本报记者鲍杰）

问题一“一床难求”与“叫好不叫座”并存

由于病重，北京居民肖芳（化名）的父亲已难以下床，肖芳只能带着他的病历四处奔波。知道父亲快不行了，想让他减轻些痛苦，肖芳把目光投向了开展安宁疗护服务的医院，排队近半个月，才等到通知。

应当承认，安宁疗护服务在我国存在巨大的需求缺口。在首钢医院安宁疗护中心，平均每人的住院周期为一个月。每个月，都有二三十人排队等候床位。尽管相比开展试点之前，床位数已经有大幅增长，但对于有着需求的众多患者而言，床位紧张，在北京提供安宁疗护的医疗机构中并不少见。“三重现状使得我国安宁疗护的需求日益迫切：一是恶性肿瘤发病率逐年升高，带瘤生存的患者日益增多；二是老龄化程度加剧，需要医护综合诊疗的老年一体多病人群众多且生存期长；三是大量严重疾病终末期患者面临生存质量低下、医疗成本巨大的双重压力。”国家卫健委健康司安宁疗护试点工作特聘专家、郑州市第九人民医院常务副院长李玲说。

然而，与北京的情况不同，在四川德阳市安宁疗护中心，有着35个床位的病区里，入住的患者经常不足10人，显得有些空荡荡的。事实上，这样的情况在全国各地也并不少见。记者调查发现，越是经济发达的地区，对安宁疗护接受程度越高；而中西部等欠发达地区，尽管客观上存在着高需求，但真正前往医院接受这项服务的患者却寥寥无几。其中很大的原因，是观念与理解上的偏差。四川省德阳市安宁疗护中心主任何淼坦言，市民对安宁疗护存在误解，认为到了这里就是放弃治疗，送来病人的家属常常要承受舆论压力，因而该中心提供安宁疗护服务出现“叫好不叫座”的尴尬局面。

问题二病人收一个亏一个

安宁疗护机构长期亏损，是制约安宁疗护服务推广发展的另一个关键。

去年8月29日，浙江省首个社区临终关怀病房——宁波市鄞州区明楼街道社区卫生服务中心安宁疗护病区成立。由于种种原因，这个社区临终病房成立以来一直处于亏损状态。病人收一个亏一个的尴尬，使得这个临终病房举步维艰。该中心安宁疗护病区主任裘继燕介绍，目前安宁疗护服务支付方式主要来自医保。由于安宁疗护病区收治病人生存期限为1-3个月，目前日人均住院费在200元-300元，按一个月生存期限来算，远远超出宁波市住院医保报销定额6000元标准。此外，安宁疗护病区在临床日常的大量工作目前尚无收费标准，比如心理疏导、病情及症状等各类评估、舒适护理、哀丧辅导等未能纳入收费项目。裘继燕以病区第一个送走的老人为例算了一笔账：患者入住20多天，一共花费1.3万余元。医保支付了6000元以后，家属按比例又自费承担了2100余元；剩下的5000余元钱无法列支，只能由社区卫生服务中心自己承担。

开展安宁疗护不赚钱反而亏本，在业界并不鲜见。成立于2014年8月的浙江余姚市人民医院舒缓病房，一直亏损，医院方酝酿引入企业赞助来弥补。余姚市人民医院曾做过测算，舒缓病房平均每床每天需要的医疗成本为585元，除去病人的支付，医院要亏损100多元。

问题三专业服务人员流失严重

随着一位护士的离职，深圳市慈海医院临终关怀科主任龚炎军感觉压力又大了一分。深圳慈海医院是一家民办医院，从2015年成立临终关怀科开始，医院已收治患者1000多人次。因为患者需求高，原本只有50张病床，后来增加到90张。然而科室仅有10位医生、19位护士、两位护工，除了人手紧张，一些刚入职的护士，因为缺乏专业知识的培养，加上心理承受能力较差，频频流失。

龚炎军认为，导致医护人员流失的原因，除了心理问题以外，对安宁疗护治疗项目的收费不明确，也是一大因素。他介绍，一些心理疏导、安慰等服务，医院没办法列为相应的收费项目，医护人员起初往往是凭着一腔热情在服务，“工作压力大，付出又没有回报，愿意继续下去的人就更少了”。此外，由于在医生的职称晋升中没有安宁疗护这个专业，加上经常和终末期的病人打交道，大多数医务人员都不愿意从事这个专业。

不只是医院的医护人员对安宁疗护缺乏热情，一些社会组织也对安宁疗护有着抵触心理。高正荣曾成立深圳市义工联“关爱探访组”，服务临终病人。然而，他发现响应自己的人并不多。他所在的义工组织，更多人选择去环保组等组别，而不愿意做临终关怀这一服务，“我们的传统文化对死很忌讳，大家总觉得投身于这项服务既脏又不吉利”。

模式依托社区医院提供服务

如何解决安宁疗护床位紧张的问题，上海的经验值得借鉴。上海市静安区临汾社区卫生中心，是上海最早开展安宁疗护服务的社区医院之一。临汾社区卫生中心附近的居民，以上海本地市民为主。中心的三楼是老年病房，二楼是安宁病房。10多年下来，很多社区居民们都知道这家医院有安宁疗护服务。不少住进去的患者，就是通过居民们口口相传得到消息而来的。在上海，另外70多家提供安宁疗护服务的社区卫生中心，情况与临汾社区卫生中心类似。这些最基层的医院与社区居民为邻，安宁疗护服务是其若干服务项目中的一项。通过社区卫生服务中心提供安宁疗护服务，最大限度地避免了“邻避效应”——虽然每个家庭都可能对安宁疗护有需求，但没有人愿意与安宁疗护机构做邻居。同时，依托已有的硬件条件和医护人员，安宁疗护的推进也会快很多。

上海市卫生健康委员会基层卫生健康处相关负责人介绍，2012年和2014年，上海市政府还将安宁疗护作为市政府实事项目加以推进，从经费的角度，由于社区卫生服务中心由各区政府负担，因此安宁疗护服务也由各区政府拨款支持，无论是医护人员的待遇保证还是硬件条件的改善，都能够得以实现。“上海模式”很快体现出在效率方面的优势。截至2018年底，全市已有76家医疗机构开展安宁疗护服务，200余家医疗机构注册临终关怀科，共有机构床位900余张，累计服务临终患者2.87万人次。

尝试安宁疗护单病种定额支付

为了鼓励更多有需求的患者入住安宁疗护病房，不少城市作出了尝试。

吉林长春是全国首批5个安宁疗护试点城市之一。为打破基本医疗保险对护理、心理咨询等安宁疗护必要医疗服务不在医保范围的瓶颈，当地率先对医保支付方式进行改革，即实行单病种定额支付。不仅将相关医疗项目进行了打包，还将原来单一的晚期癌症病种与终末期脑出血和脑梗死3个病种共同打包。参保患者经评估符合标准即可入住安宁疗护机构，职工医保个人只需支付400元，城镇居民医保个人只需支付700元。截至2018年10月，长春市安养疗护实行医保患者单病种付费制度共惠及患者1143人，医疗总费用216万元。其中，医保报销174万元，人均花费415元，人均总额降低达60%以上。

在四川德阳，因为安宁疗护并未被纳入医保，德阳人社局开展医疗保险支付方式改革，对安宁疗护等日均费用较稳定的医疗服务，实行按床日付费。德阳市民政局也给予支持，对符合医疗救助条件的疾病终末期或老年患者给予救助。

观点应健全机制和相关法律

如何让每个人有尊严地走，不仅仅是一个单纯的医学问题，更是社会问题。就如何让安宁疗护更健康地在全国落实推进，不少专家学者提出建议。

中国生命关怀协会调研部常务副主任、上海市社区卫生协会临终关怀专委会主任施永兴教授介绍，我国安宁疗护起步早、发展慢，主要问题在于安宁疗护政策有待进一步完善。服务供给不能满足需求，安宁疗护发展不平衡，工作机制尚不完善，人才队伍储备不足，经济效益欠佳……种种问题，他认为应从加强人才培养、完善顶层设计等方面着手。

“应尽快出台相关法律法规，规范医生告知‘坏消息’的方式方法，让患者依法享受知情权，以及对自己剩余生命和财产的处置权。”在中国社会科学院研究生院李亚光博士看来，我国关于安宁疗护领域立法尚属空白，应及时建立。

北京大学医学部吴明教授建议，将安宁疗护服务纳入基本医保报销范围，同时推动长期护理保险，解决安宁疗护的筹资问题。患者为了能报销，往往住院看病以减轻负担。事实上，安宁疗护费用远低于住院看病。相关调查结果显示，安宁疗护花费只相当于住院看病费用的10%～20%。如果将安宁疗护纳入基本医保，将减少医保支出。

来源：快乐老人报

作者：鲍杰

编辑：黄靖康