随着国家医疗保障局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（下称《意见稿》），医保改革中最难啃的“硬骨头”之一——调整职工医保个人账户的政策成为进行时。由于改革直接关系到个人账户的“钱袋子”，因此新政最终如何落地备受各方关注。

阵痛个人账户资金减少

国家医疗保障局此次出台的《意见稿》中，对职工医保个人账户涉及两项重大的改革，一是在职职工单位缴费拟不再划入个人账户，退休人员的个人账户原则上由统筹基金按定额划入；二是个人账户可支付范围扩大，实行家庭成员共济。简而言之，尽管新政实施后，以慢性病为代表的普通门诊费用将纳入统筹基金报销，但对参保人而言，最直观的感受就是个人账户的钱变少了。

以某企业退休职工月基本养老金3000元为例，改革前，每月计入个人医保账户的资金约为退休工资的4%，即每个月可自己支配的医保资金为120元；改革后，计入个人医保账户的比例调整为所在地基本养老金的2%，即每个月个人可自由支配的医保资金为60元。假设该退休职工原来每月120元能基本满足购药开支，改革后，如果仍要达到同样的水平，他（她）要么需要另外自掏腰包60元就近在药店购药，要么需要去医院使用门诊统筹。

中国社科院劳动和社会保障研究中心主任王延中表示，职工基本医疗保险制度设置个人账户有两个目的，一是通过个人所有的方式实现成本约束，二是通过积累结余的方式为年老时可能产生的高额医疗费用储备，相当于一种大病风险保障机制。但实践中，个人账户并没有起到最初设计的功能，反而出现了很多问题。首先是常见诸报端的医保个人账户滥用和套现问题。其次，在老年储备方面，个人账户的积累保障功能也有限。实际局面是，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老体弱人群个人账户入不敷出，负担沉重。

中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏撰文指出，将全部个人缴费+单位缴费的30%用于个人账户积累，降低了统筹基金的筹资水平，削弱了医保统筹互济的功能。这也是近年来专家不断呼吁医保个人账户改革的根本原因。

隐忧担心门诊报销力度不够

然而，也有专家担忧，改革的思路没错，但如果没有出台相应的配套措施，只是个人账户改革单兵突进，在改革阵痛期内，这将会增加一些参保人就医的经济负担。

目前，对于门诊统筹，《意见稿》只给出了一个宏观的改革框架，比如要求支付比例从50%起步，但具体起付标准和最高支付限额由各地自行决定。这对有经济实力的地区来说，可能问题不大，但对于一些原本就收不抵支的贫困地区，将没有足够的财力来同步建立完善的门诊共济保障制度。一位参与制定改革方案的专家也指出，我国还没有解决医保基金统筹层级过低的宏观问题，目前只有京津沪渝4个直辖市和青海、宁夏等省份地方探索了省级统筹，大多数地区仍是地市级统筹，部分地区仍为县级统筹。

与此同时，原本的个人账户资金被划走，这些地区的老年人，也就是门诊负担最重的群体，将会面临很大的风险。一些参保人也反映了他们的忧虑，比如：有些病种日常花费很大，但没列入慢性病，门诊不能报销，个人账户资金减少后只能由自己负担。即使是列入慢病特病的患者，也担心取消个人账户之后，门诊统筹若不能全额报销，会带来很大的经济负担。

事实上，职工基本医保制度的弊端之一就是门诊保障相对薄弱，多年来一直被诟病。从现实情况来看，门诊疾病并不一定费用低，如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等，所花费用往往比住院更高。

根据《意见稿》，各地将根据自己医保基金的承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。也就是说，有条件的地方将逐步扩大门诊保障慢性病。这又会形成地区差异，造成不公。更有人担心，除了个人负担费用可能激增外，就像此前住院报销带来的过度住院，如果未来门诊费用也可报销，或会进一步加剧过度就医的问题。

声音治标更要治本

对于此次个人账户改革，中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，改革后，门诊（包括慢病、大病）费用较高的参保人可以通过基金互济获得更多的统筹支付，生病较少、费用较低的参保人虽然个人账户钱少了，但获得了门诊保障和更好的住院保障，等于用原本的“闲钱”买了一份实实在在的“保险”，也是净受益者。

不过，在国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组成员、北京大学健康发展研究中心主任李玲教授看来，这次改革步子迈得还不够大，没有抓住“看病贵”的要害——报销制度把医患对立起来，医院要创收才能维持巨大的开销。李玲称，她在调研中发现，医保局推动带量采购，取消药品加成，使得药价下降，但检查费用却飙升。因此若只是提高门诊报销，没有安排好医院的制度、医生的薪酬，“相当于水龙头永远在开着，再多钱投进去还是会流走的，因为没有控制水龙头的开关”。

李玲解释，从2011年起，作为新医改“标兵”的福建三明市就开始探索建立门诊共济保障制度，但其背后实际上是涉及医疗、医保、医药的“三医联动”改革，就是政府把医保的钱、公共卫生的钱、财政的钱集中起来支付医生和医院的收入、病人的治疗费用，反而更省钱。

她认为，要参照福建“三明模式”实现医疗保障的目标，首先政府要建立公益性的医疗卫生制度。政府要承担医院的运行、医生的工资，这样才能从根本上切断医患之间的经济利益冲突，让医生体面地做白衣天使。当前，公立医院薪酬制度改革在全国大部分地方还没有启动，主要原因是财政、人力资源社会保障没有给出有操作性的指导意见，也没有明确医务人员薪酬支出的来源。只要医务人员的收入还是从医院经营结余中支出，就不可能扭转公立医院的逐利性，无论多少医保资金都不够用。

来源：快乐老人报

编辑：黄靖康