上海市医保局、上海市卫生健康委等单位日前联合印发《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，确定22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择上海22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。

事实上，在上海之前，浙江、广西等地已启动相关试点。随着按疗效价值付费陆续在各地试点，这一创新模式能否向全国推广？

何为按疗效价值付费

上海此次试点病种以中医病名命名，涉及骨伤、肛肠、儿科、皮科、妇科、针灸、推拿以及心脑血管病、肾病、血管病等该市中医临床优势领域。其中既包括常见病，也包含疑难危重和复杂疾病。

何为按疗效价值付费？通俗地来说，以往中医主要依据经验实施治疗，病人的病案往往不够规范甚至不作详细记录，既不便于作为付费参考标准，也不能很好地为相似病例作指导。此外，一些疾病如骨折，中医和西医都能治疗，效果也都不错，部分中西医结合医院和中医院用中医方式治疗可获得医保基金支付的金额，但比西医方式要少得多。久而久之，可能导致中医院的医生都走西医路径而淡化中医治疗方式，这样不仅不利于中医药传承，也加重了患者的家庭负担。

如何进一步理解按疗效付费？上海健康医学院教授黄钢表示，传统的医保支付方式如“按项目付费”可能会产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出等。而在中医院试点中医优势病种按疗效价值付费，鼓励医生多采用中医特色疗法，以达到与西医同等的治疗效果，既能避免过度医疗，又能节省医保支出。

如何看待中医优势病种按疗效价值付费试点工作？上海市中医文献馆馆长贾杨表示，中医试点按疗效价值付费，实际治疗费用明显低于标准费用，节省的部分，医保照样支付给医院，以此鼓励中医医疗机构使用简便廉验的中医技术。不过，现阶段，按疗效付费的病种多集中在肛肠、骨伤、皮肤科等，“而且仅限于某一个单纯疾病，不适合伴随多种疾病或并发症的患者”。

患者、医院、医保多方共赢

在先行试点的广西柳州等地，因积极试点按中医疗效价值付费，实现了“患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医特色得以体现”的多方共赢效果。

广西柳州的陈萱林去年3月初因一次摔跤导致桡骨远端骨折。担心手术的她在医生建议下选择了中医手法复位治疗，不开刀、不上钢板，住院12天就出院了。让她没想到的是，西医治疗需要约3万元的手术费用，采用中医手法复位仅花了5000多元治疗费。使用职工医保后，她需要自付的费用仅为750元左右，比西医手术节约了3000多元。

陈萱林或许不知道，这次住院治疗不仅让她避免了两次住院开刀上钢板、取钢板的疼痛，也让医保基金节省了数千元，而柳州市中医医院也因为推广中医疗法，获得了1万多元的医保基金结余奖励。

记者从浙江兰溪詹氏中医骨伤医院等医疗机构了解到，在按疗效付费下，有不少骨折患者通过传统中医手法进行了“复位”，减少痛苦的同时也大大降低了费用支出。据不完全统计，相关试点医院的中医治疗总费用约为西医治疗费用的1/3。

“按疗效付费所带来的最终效果，表面上看是支持了中医医疗机构的收入，但从深层次来说，应该也增强了中医医疗机构和中医从业人员积极使用中医药的信心。”贾杨表示。

疗效评价标准怎么定

按疗效付费这一创新模式下，各地的试点经验能否为其他地方提供实践思路？

“从质量、效率或者整体安全的角度，疗效评价指标的设置是较为复杂的。”复旦大学公共卫生学院副院长陈英耀直言。

此次试点，上海较为详细地制定了试点病种按疗效价值考核的指标评价规则、数据采集及绩效支付办法。在绩效评价设定方面，一方面对每个试点病种设定中医药服务量和服务技术使用率等指标。比如肛痈、混合痔等肛肠疾病和桡骨骨折、锁骨骨折等骨伤疾病，分别以中医肛肠、骨伤技术作为考核指标之一，以引导和鼓励医生使用中医特色诊疗技术；对桡骨骨折、锁骨骨折、蛇串疮等病种，考核方向则强调以中医治疗为主。另一方面，以临床价值和临床疗效为评价指标，比如对腰痹、颈椎病、桡骨骨折、锁骨骨折等骨伤病种，以三个月内手术率作为考核指标，对风温病（西医诊断为脓毒血症）、脱疽（西医诊断为2型糖尿病性足坏疽）等疑难危重疾病，则分别以临床改善率、保肢率等作为绩效考核指标，充分体现中医、西医同病同效的原则。

“这就意味着，当中医院医生在诊治中医优势病种时，能用中医诊疗技术的，尽量不开刀手术。否则，就可能被扣绩效，医院的医保结算也可能被有关部门扣减。”有业内人士这样解读。

能否全国推广

作为推行“按中医疗效价值付费”成效较好的一家医疗机构，柳州市中医医院吸引了很多同行的目光。可当了解清楚背后的操作细节和条条框框后，同行们纷纷表示，“想复制这一经验并不容易”。柳州市中医院的相关负责人表示，医院对每一个按照疗效价值付费的病人，都会安排专人负责，定期会打电话随访。

有业内人士表示，即便有评价标准，试点过程中也会存在不少挑战：一是中医应该如何逐步纳入DRG（按疾病诊断相关分组付费）成为首要问题，一些中医操作难以按照西医的方式进行量化；二是熟悉这一模式的医务人才不多，现实中存在上面布置任务后，相关医疗机构一头雾水或一知半解的情况。

事实上也如此，即便有评价指标，但操作起来问题也不少。以柳州市中医医院为例，虽说它如今是“按中医疗效价值付费”的直接受益者，但在试点之初，也一路磕磕绊绊。2018年初，柳州DRG支付（按疾病诊断相关分组付费）已经囊括了所有病种，在中医如何入组问题上，有关部门要求，相关疾病的病例首页需要填写双诊断结果。中医诊疗结束后，最后疾病的支付是按照西医的诊断编码入组。这样一来，就产生了不少问题。

“我们用中医复位手法治好了骨折患者，出院填写病案首页，我们获得的医保支付额度却只有手术组的1/10。”柳州市中医医院医保办的工作人员透露，中医医院在医保支付方式方面很吃亏。“一样可以把骨折治好，而且我们给患者免去了上钢板、取钢板的两次手术创伤，病人花费也少，为什么我们只能拿西医疗法的零头呢？”该工作人员表示，这种情况如果不做改变，不管是医院还是医生，对骨折的治疗都会倾向于手术方式。

随后，柳州医保部门召集了三级医院的代表，讨论中医纳入付费病种、病种准入标准、支付方法等。几乎每一轮讨论，中医和西医都存在分歧。经过几轮交锋，大家才逐渐形成共识。

“这就需要多个部门、单位同心协力。比如，医保部门要扮演好裁判员的角色，相关医疗机构要加强中医优势病种建设，有关部门要建立动态监测评估体系，及时做好医疗质量的监管工作。”有业内人士这样支招。（摘编自《文汇报》《第一财经》《经济参考报》）