由糖尿病引发肾衰竭终至依靠血透维持生命，这场发生在母亲陈彩地身上本可避免的病情恶化，让江苏无锡宜兴市的云飞至今懊悔。作为糖尿病患者，陈彩地需长期服药并定期随访，避免引起并发症。但是，医生叮嘱的半个月或一个月去一次医院随访，陈彩地没有做到。

很多时候，患者离开医院，医生都会叮嘱定期随访。因为能否按时足量服药、能否改变不健康的生活方式，都事关疾病走向和治疗成败。然而，随访长期受到忽视，原因何在？这种局面能否改变？

部分医院随访率仅四成

陈彩地很后悔没听医生的话。至于为何没去医院随访，她表示，“老年人的观念里都是能不去医院就不去”。

如今，陈彩地一直靠血透维持生命。她告诉儿子，最早跟她一起透析的五六十个人，如今只剩十几个还活着，现在透析室里大部分病友她已经不认识了。云飞听了这话很难过，如果当时能及时复查随访、把药吃对，是不是母亲如今也不用经历血透的痛苦？

对于随访，上海市同仁医院院长马骏有切肤之痛。当年本就是高龄孕妇的她，因为工作太忙没有在孕期按时随访，未及时发现指标异常，导致女儿早产，这让她一直心怀愧疚。等她十数年后执掌这家位于上海长宁区的三级综合医院，发现相似的悲剧还在发生——有肿瘤患者出院后没有定期随访，旧疾复发，再发现时已是晚期。

“理论上，所有出院病人其实都需要随访。”马骏介绍，根据不同疾病的特点，随访频次也有不同，“有的可能会比较短期，比如3—5天就要随访，有的可能时间稍微长一点，可能要10天左右、两周之内随访”。

马骏将需要随访的患者大致分为三类。首先是手术患者。由于公立医院尤其是大型医院、综合型医院资源紧张，患者周转较快，平均住院天数越来越短，例如妇产科平均住院天数已经缩短到三四天，即使大手术平均住院天数也不超过10天，因此一般来说，术后患者出院后必须随访。

其次是慢病患者。慢病患者需要长期系统管理，中途病情可能出现阶段性波动，也需要住院，离院后应持续随访。

第三类是重症急症患者。当急病、重病进入缓解期及康复阶段时，也需要长期的管理、照护和随访，“现在肿瘤患者逐渐慢病化，这类病人化疗和放疗的间隙也需要随访，以及时发现阶段性治疗后的并发症”。

但现实中，随访率不尽如人意。以随访需求巨大的肿瘤患者为例，据广西壮族自治区人民医院临床肿瘤中心梁娟等人研究，该院2017年肿瘤患者随访率为56.76%，与国际抗癌联盟（UICC）提出的90%以上随访率目标差距甚远。杭州师范大学附属医院莫丽钦曾分析浙江杭州6家三甲综合医院2010年至2014年随访数据，总体随访率仅为40.1%。

医护短缺是随访率低的首要原因

为何随访长期被患者、医生等忽视？

众多业内人士有这样一个共识：如果对低随访率进行溯源，那么医护人力资源不足会是首要原因。南京医科大学第一附属医院护理部于2021年进行的一项“江苏省40家医院腹膜透析患者随访管理现状调查”显示，江苏省多家医院腹膜透析中心护理人员配置不足，40家医院共有腹膜透析随访患者6479人，但专职腹膜透析护士仅有48人，平均护患比为1∶135。这意味着，1名护士要随访135名患者。

医院对患者随访的重视程度也直接影响随访率高低。马骏透露，随访率这一指标在医院考核中暂未列入优先级，“卫生主管部门主要关心的是整体医疗质量，包括病人的治愈率、复发率以及病死率，但对每家医院的随访率考核还是比较松散的”。

于患者而言，定期回到医院随访检查、接听随访电话，也并非每个人都能做到。在全国政协委员、河南省肿瘤医院原副院长花亚伟的观察中，肿瘤患者出院后特别是5年生存期后，继续配合随访的意愿急剧下降。

随访的不便也让失访成为大概率事件。传统的线下随访患者往往需要往返三次医院：一次预约检查、一次来院检查、一次门诊解读报告。对于距离医院较远尤其异地就医的患者而言，随访意味着要付出更多时间成本和经济成本。电话随访也常常失败。有患者认为随访扰民，把医院电话拉黑；也有患者认为是电话诈骗，直接挂断。

园园的母亲47岁时查出肝癌中晚期，先后在湖南长沙某三甲医院进行两次手术，但术后效果都不太理想。园园的母亲到处找偏方尝试，又因为觉得去省会医院麻烦，就只在镇上的医院做检查。出院后，省会医院的医生打电话来了解情况，园园的母亲就直接不接了，“其实还是怕花钱，怕看病”。园园的母亲从发现病情到去世仅仅不到一年，这成为园园心中不能触碰的痛。园园一直在设想另一种可能：如果妈妈一直住在医院，有医护人员照顾，可能情况会更好。

不少医院试水远程随访

如何让患者随访更高效，随访由谁来做，谁来付费，是很多业内人士正在思考和探索的方向，也是摆在政策制定者面前的一道考题。

为方便患者尤其异地就医患者随访，不少医院开始试水远程随访。这得益于互联网信息交互质量的提升。马骏介绍，她所在的上海市同仁医院正在尝试心脏起搏器监测的远程随访。在马骏看来，医院需要一套面向医护人员的智慧随访系统，让随访更智能化、系统化。“医院每天都有不同的病人在出院，对医生特别是主任医师来说，很难照顾到每一个病人。虽然出院前医生会叮嘱患者定期随访，但如果患者因为不可抗拒因素或是忘记回医院随访，其实医生也很难记起。”马骏想，如果有一套智慧随访系统，可以自动通过发短信或在微信公号及时提醒患者随访，更有助于患者和医生之间的对接。

还有医院为此专门开设了随访门诊。比如，肿瘤患者随访需求更多，肿瘤专科医院对患者随访管理也更为迫切，不少肿瘤专科医院采用设立随访门诊的方式，由专职人员负责随访。早在2005年，在花亚伟的推动下，河南省肿瘤医院探索设立随访中心，从最初的8个人发展到如今的20人团队，专职人员经过培训上岗。随访中心以电话随访为主，对不同病种和疾病程度有相应随访模板，当随访人员判断患者病情发生变化时，将及时反馈给患者的首诊医生，由医生接手。

将随访放在社区，还有很多瓶颈待突破

也有医院管理者把提高随诊率的希望寄托于分级诊疗。北京大学第一医院副院长李海潮认为，应将随访管理更多地交由社区，由家庭医生对患者进行随访和指导。“比如冠心病患者在医院放了支架，病情稳定了，剩下的就是常规服药和定期康复，完全可以由家庭医生随访。”李海潮说。

不过，业内人士普遍认为，将随访放在社区，还有很多瓶颈待突破。李海潮指出，由于不同社区医疗服务能力差异大，患者是否信任社区、社区能否接得住也有很大不确定性。马骏认为，社区和医院能否做到同质化管理，是让患者愿意在社区随访的先决条件。

如何收费是另一个制约因素。目前随访并不在医疗服务项目内，没有定价，收费也无从谈起。花亚伟告诉记者，河南省肿瘤医院随访中心的工作人员薪酬参照院内行政人员工资标准发放，随访服务并不面向患者收费，这部分成本完全由医院承担。他建议，将随访纳入医疗服务项目。

全国政协委员、北京大学第一医院心脏中心主任霍勇也主张将随访纳入医院的医疗服务项目中。他建议，国家医保局应制定相关政策，确定相应的病种范围、管理内容，完善医疗服务收费和支付体系，通过医保奖励或补贴的形式将随访费用体现在医务人员的薪酬标准中。

“随访重心由医院转向社区，这是未来的必然趋势，也是渐进的过程。”李海潮这样认为。摘编自《财新周刊》《现代快报》