国家医疗保障局19日发布了2021年度医保基金飞行检查情况公告。通过对68家定点医疗机构检查，发现被检定点医疗机构涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。

众所周知，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。到底是谁在打医保基金的主意？如何才能守住患者的“救命钱”？

知名医院骗保2300万元

其实，在这起公告发布前，国家医疗保障局曾于4月20日发布了关于对华中科技大学同济医学院附属同济医院（下称同济医院）开展专项飞行检查的情况通报。经查发现，2017年1月至2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付23343609.64元。飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。

“以前我们一直以作为同济人感到骄傲和自豪，4月份通报的那件事情，让我们老一辈觉得很痛心。”同济医院原主任医师崔真已退休数年，在知道同济医院和“骗保”联系在一起时，感到十分不可思议。多名国内受访医生震惊于被曝光骗保的是一家全国知名的三甲大医院，也惊讶于骗保金额的庞大。有知情人士透露，前几年曾有公立医院骗取医保基金达到更高的金额，只是当时没有进行通报。公立医院骗保行为频发，反映出医保基金监管之困，而解决医院骗保，是一个世界性难题。

公开信息显示，同济医院作为国家卫健委委属委管的大型公立医院，拥有8个国家重点学科和30个国家临床重点专科。“在湖北省，我们认为同济医院是当仁不让的老大，是有标杆地位的。”武汉市某三甲医院急诊科主任秦文认为，同济医院违法使用医保基金，可能与其进医保时间较晚有一定关系。

同济医院在2013年才接入武汉市医保，最初只有心脏大血管外科进医保，直到2021年1月，同济医院全院科室才进入武汉市医保。根据《楚天金报》2013年1月的报道，同济医院医保办主任夏俊当时表示，心脏大血管外科之所以率先加入武汉市医保，主要是因为心脏大血管手术基本上都是疑难危重的大手术，患者希望在做手术时享受到医保。同济医院心血管外科也发现，通过合理管理、控制医疗成本，平摊下来，接收医保病人也能做到不亏损，因此该科决定率先进入医保。

通报显示，国家医保局之所以会对同济医院进行飞行检查，是因为接到了举报线索。飞行检查，指的是医保管理部门对定点医疗机构开展的不事先告知的现场检查。包括崔真在内的多名受访者猜测，举报者或是与同济医院骨科合作过的耗材供应商。

“骨科和耗材供应商是一条利益链上的。原本我们对骨科就不是很看得惯，他们的骨科耗材不是经过医院的器材科，骨科医生要用什么，直接打电话给供应商，供应商把东西送到手术室门口。骨科耗材利润高，骨科的医生也容易成暴发户。”崔真说，在同济医院，骨科算是有特权的，“我们总是担心骨科要出事”。

通报中提到，同济医院此次是以串换、虚记骨科高值医用耗材的方式骗取医保基金。近两年开始研究医院骗保类型的秦文说，每一种医用耗材都有单独的计价码，医院扫码计费，“串换”即医生虽然使用了便宜的A耗材，但用了高价的B耗材的计价码，高价耗材最后是病人出了一部分钱，医保出了大头。“这种违规行为，医保局的工作人员很难发现，一般都需要有人举报，而且只有懂行、懂内情的人才能举报。”秦文说。

公立医院骗保方式更隐蔽

在国家医保局于2018年5月31日挂牌成立前后，医保基金监管已经面临格外严峻的形势。

江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清说，为了套取医保基金，部分机构奇招频出，包括分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、重复住院、串换药品和耗材、虚构医疗服务等。

四川闰泽律师事务所合伙人邓明攀主要研究卫生健康法学领域。据他梳理，民营医院和公立医院的骗保方式通常存在一些差别。民营医院的骗保方式更加明显，通常表现为挂床住院、降低住院标准、伪造医疗文书和病历、虚构诊断等方式骗保，并且这几种骗保手段往往相伴出现。公立医院的骗保方式则较为隐蔽，因为公立医院内部管理比较规范，职能部门比较健全，也面临着每年定期的财务审计。因此，公立医院的医保违规行为主要表现在过度检查、过度诊疗、串换高值医用耗材等方面。而在实践中，过度检查、过度诊疗的界定难度较大。

除此之外，知名三甲医院所具有的行政保护能力也令监管者望而生畏。在面对检查时，部分医院会以影响医疗行为、损害医院形象为借口阻碍检查。在医保部门的日常巡检中，监管科的科长遭遇公立医院的处级院长，其阻力也可想而知。

同时，各地成立不久的医保部门，其监管对象不止于公立医院，而在鱼龙混杂的医药各方，人手往往是最先掣肘的。以西部地区的自贡市为例，医保经办机构、行政机构在职人员158人，对应定点医药机构1300多家，参保人员278.79万人，平均1名工作人员要服务一万七千余名参保人员，极易出现监管盲区。

“近年来，医院骗保乱象整体上有所好转。”中国社会科学院健康业发展研究中心副主任陈秋霖说，国家医保局成立以来，已连续五年开展打击欺诈骗保专项整治行动。

邓明攀梳理了2021年国家医保局公开的医疗机构医保违规结算或骗保案件，发现排在医保违规案件中频次前三的分别是不合理或违规收费行为、过度检查诊疗、串换药品医用耗材，而挂床住院、分解住院和冒名住院或刷医保卡行为较2018年有所减少。邓明攀认为，这说明对医保违规结算或骗保的打击具有成效。

骗保背后的创收压力

公立医院骗保频发，背后有多重原因。

北京大学国家发展研究院教授李玲认为，医院骗取医保基金的根本原因，还是在于医院有创收压力，“这涉及医院的利益、科室的利益、每个医生的利益，而这是随医保制度而来的。”

蔡海清也认可该观点。他说：“虽然国家在多个政策文件中一再强调，医疗机构严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩，但从实际情况来看，明里暗里医务人员的个人收入还是与医院创收额挂钩。因此，医务人员难免会通过过度诊疗、超标准收费等来创收。”

在陈秋霖看来，医院骗保之所以长期存在，除了医院本身有动机，医保的机制也决定了医疗机构有机会骗保。陈秋霖把医院和患者比作汽车4S店和车主，把看病比作修车，“在有保险的情况下，4S店和车主都有动力多花钱修车，反正有保险公司报销”。陈秋霖认为，在现有的医保制度下，一旦医院有逐利的机制、要靠自己挣钱来发展，就很难杜绝骗保。

陈秋霖补充说，还有一个需要考虑的客观情况。“这几年医改‘腾笼换鸟’，是要提升医疗服务价格，把药品费用降下来，那么医院要消化一部分，政府补贴一部分。事实上药品费用是砍下来了，但是医疗服务价格有没有提升？政府补贴有没有到位？如果一些地方没有到位，那医院减少的收入靠什么来补？前几年，确实有一些大型公立医院运营上是出现问题了。我们也开了很多会，商讨怎么给公立医院‘加油’。”

从一台骨科手术，或许就能看出医生阳光收入的不足问题。《中国卫生经济》2020年12月的一篇文章显示，2014年至2018年，广州某三甲医院人工关节置换术患者人均支付住院费用中，耗材费构成比达到55.63%，为39350.66元，而手术费构成比仅为3.31%，为2341.07元，其他服务项目总费用为7194.13元。手术费和服务费低，意味着医生从手术中可以获得的阳光收入少，耗材回扣的隐性收入反而更多。

在国家医疗保障局2021年度医保基金飞行检查中，上述专家提到的原因和问题，几乎都存在。被检查的68家定点医疗机构中，有59家存在重复收费、超标准收费、分解项目收费的问题，有50家定点机构存在串换药品、医用耗材、诊疗项目的问题。

鼓励和支持社会各界参与监督

2021年5月，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式实施，作为中国医疗保障领域第一部专门的行政法规，其被视为中国医保基金管理开始步入法制化轨道的重要标志。

有多年一线工作经验的蔡海清认为，打击医院骗保的困难之一，在于医疗保障领域法制建设和标准化建设相对滞后，《条例》出台后，紧迫任务就是全面准确严格执行《条例》。

在现有《条例》下，蔡海清认为应该全面推行“双随机、一公开”医保基金监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。蔡海清还建议全面建立并不断完善医保智能监控系统，加强大数据应用，强化事前、事中监管，提升智能监控功能。

另外，在许多骗保行为较为隐蔽、有赖知情人举报的情况下，蔡海清也建议完善举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。以湖北省为例，制定于2019年9月的《湖北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（实行）》提出，各级医疗保障行政部门按照查实金额的2%奖励，单个奖励金额最高不超过10万元。

不过，打击骗保任重道远，只靠群众举报线索显然还不够。在基层单位，“敢怒不敢言”是阻碍线索揭露的一大原因。有学者表示，想打好维护“救命钱”安全的保卫战，恐怕还需要技术、监管、宣教、严惩等多管齐下才能达成。（文中崔真、秦文为化名）